Dissonances et Convergences entre Anthropologie et Santé Publique

Rapport du séminaire organisé les 22 et 23 janvier 2020 à l’IMéRA par l’équipe de recherche AnthropoMed

Organisé par AnthropoMed, un groupe de six chercheures qui ont travaillé sur des problématiques à l’intersection de l’anthropologie médicale et de la santé publique, le séminaire a réuni 23 intervenants dont les travaux portent sur la santé dans son contexte socio-culturel. Le but du séminaire était de créer un espace d’échange entre santé publique et anthropologie médicale et de contribuer à établir des ponts entre les approches disciplinaires—des buts qui correspondent bien à la mission de l’IMéRA en tant qu’institut interdisciplinaire au sein d’Aix Marseille Université.

Les nombreuses inscriptions (bien au-delà de la capacité de la salle de conférence), la participation de divers publics de chercheurs, professionnels et étudiants, tout au long des deux jours du séminaire, ainsi que les évaluations positives qui ont été reçues témoignent de l’intérêt suscité par le séminaire qui répondait à un besoin d’échanges sur ce sujet.

Partant de sujets très divers, tels que la surveillance sanitaire, les systèmes de santé, la perception des risques, l’engagement des patients, les médicaments et la santé numérique, les présentations ont mis en lumière les décalages ainsi que les rencontres entre santé publique et sciences sociales. Les discussions ont mis l’accent sur les collaborations entre l’anthropologie médicale et la santé publique avec leurs dissonances et convergences, ainsi que sur les possibilités de l’inter-disciplinarité, des points de vue théorique et méthodologique.

Le séminaire comprenait 4 sessions portant sur : 1) les politiques, programmes et interventions en santé publique; 2) les concepts utilisés pour définir les catégories de population, les risques pour la santé ainsi que les stratégies de prévention; 3) l’engagement des patients et la notion de démocratie sanitaire; 4) les nouveaux fronts thérapeutiques, liés notamment aux médicaments, à la médecine intégrative et aux nouvelles technologies.

Dans son mot d’accueil en introduction, Raouf Boucekkine, directeur de l’IméRA, a mis l’accent sur l’importance des efforts inter-disciplinaires tels que représentés par le séminaire et l’intérêt de l’MéRA à soutenir les initiatives dans ce sens à Aix- Marseille Université. Carla Makhlouf Obermeyer a présenté une synthèse des publications des deux dernières décennies sur l’interface entre anthropologie et santé globale. Les anthropologues critiquent l’usage de critères quantitatifs et statistiques “grossiers,” s’opposent à l’utilisation simpliste du concept de culture et déplorent le décalage entre le discours universaliste des droits humains et les réalités dans de nombreux pays; alors que pour les chercheurs et professionnels en santé publique, l’anthropologie ne propose pas un noyau de concepts et méthodes clairs ni une approche systématique pour la collecte et l’analyse des données, ce qui fait qu’il est difficile d’intégrer une bonne compréhension du contexte culturel dans les projets sur la santé. Malgré ces critiques réciproques, les expériences de collaboration montrent des points communs, y compris la réduction des inégalités et l’importance des déterminants sociaux. Les récents chamboulements des modèles de soins représentent des opportunités pour des recherches appliquées utilisant des méthodes mixtes, qui pourraient avoir des retombées théoriques importantes. Sandrine Musso a partagé son analyse de l’interdisciplinarité à Aix-Marseille Université, un but que “tout le monde affiche, mais personne ne recrute.” Revenant sur les initiatives passées et présentes, elle a montré les obstacles liés aux sous- cultures professionnelles, aux contraintes budgétaires, aux logiques bureaucratiques et aux difficultés de calibrer l’enseignement pour les étudiants en médecine/ santé et pour les anthropologues. Cependant d’importantes initiatives telles qu’un séminaire qui réunit des laboratoires locaux, des collaborations mises en place en réponse à des requêtes d’associations, ainsi qu’un projet d’Institut des Sciences de la Santé Publique et des Sciences Sociales montrent l’intérêt des efforts inter-disciplinaires ainsi que leur potentiel pour mettre en place une nouvelle organisation des études sur la santé.

La première session du séminaire avait pour sujet les politiques, programmes et interventions liées à la surveillance des maladies transmissibles. Anne Marie Moulin et Cheikh Sokhna ont présenté leurs analyses des pèlerinages (Hajdj à la Mecque, Magal de Touba au Sénégal), avec les contraintes et pratiques qui entourent ces “rassemblements de masse,” les mesures qui sont prises aux niveaux national et international (par les conférences sanitaires internationales, puis l’Organisation Mondiale de la Santé), et les perceptions qui influencent les comportements et la capacité de contrôler les risques. Harold Noël a parlé des maladies infectieuses, particulièrement celles qui sont nouvellement apparues et ont un potentiel épidémique, et il a montré, à travers le cas d’Ebola, la nécessité de de prendre des mesures de contrôle, mais aussi d’intégrer l’expertise anthropologique dans les efforts de contrôler les corps et d’identifier les leviers de prévention. Alice Desclaux a présenté son analyse des mesures exceptionnelles prises autour d’Ebola, en particulier les dispositifs socio-techniques de surveillance et les reconfigurations sociales autour de la séparation. Un nouveau champ de recherches s’est formé autour des études de surveillance, montrant la richesse empirique et théorique des approches pluri-disciplinaires pour mieux comprendre l’impact de la peur, les mesures d’accompagnement, la faisabilité de la séparation, les transgressions et l’aspect symbolique des mesures de contrôle.

La deuxième session regroupait des présentations ayant trait aux catégories épidémiologiques et sociales utilisées pour penser et gérer les risques de transmission des maladies. Deux présentations avaient pour sujet la prévention du VIH. Joseph Larmarange a mis en relief les décalages potentiels entre les objectifs de prévention du VIH fixés en amont pour cibler divers groupes d’individus, et la réalité sur le terrain où les situations sont hétérogènes, les identités et réseaux sexuels ne correspondent pas toujours aux catégories épidémiologiques, et où les populations qu’il faudrait cibler ont parfois des groupes aux contours flous. Il suggère donc de repenser les populations-clé de la lutte contre le VIH, et de bien distinguer les catégories épidémiques et catégories d’action. Laurent Gaissad a évoqué la difficile acceptation des identités sexuelles non-reconnues socialement, la construction biopolitique de la dangerosité ainsi que les pratiques à risque qui ont longtemps marqué certains groupes sociaux. Tout en questionnant l’utilité des approches anthropologiques, il met l’accent sur les campagnes qui ont cherché à briser les préjugés, ainsi que sur les promesses des approches de prévention par les pairs.

Deux autres présentations traitaient de la réduction des risques liés aux injections de drogue. Perrine Roux a résumé la contribution des études socio-comportementales sur le traitement par la buprénorphine injectable, en particulier les efforts entrepris en France pour former des groupes de réflexion, et les recherches sur l’acceptabilité des formes injectables de traitement de substitution aux opiacés. Elle préconise l’utilisation des méthodes mixtes pour mieux comprendre les usagers et définir des programmes de réduction des risques. Anne Lovell a revu aussi les politiques de santé publique en France autour de l’utilisation de la buprénorphine en traitement de substitution aux opiacés. Elle propose diverses pistes inspirées par la théorie des assemblages pour mieux comprendre les inégalités sociales face à la santé, les motivations des prises de risque et de prévention ainsi que le rôle des conditions sociales qui influent sur l’association entre les facteurs individuels de risque et la maladie.

Les deux autres présentations de cette session proposaient une réflexion plus générale sur les risques liés à la santé. Jocelyn Raude a présenté (par visioconférence) une analyse des apports de la psychologie et de l’anthropologie à la recherche sur la réponse des populations aux risques, à travers une revue des diverses approches qui ont caractérisé ces recherches des points de vue conceptuel et méthodologique. Partant de trois études épidémiologiques sur les maladies non transmissibles en zone tropicale, Farid Boumediene a discuté les différences entre l’approche de l’anthropologie et celle de l’épidémiologie quant à la quantification, et en même temps la complémentarité entre les deux disciplines. L’exemple de l’épilepsie en Asie du Sud-Est montre la persistance du stigma et la chronicité de la maladie; l’étude de la démence en Afrique Centrale illustre la fluidité des notion de maladie et de vieillesse et la place de l’aidant informel dans la gestion de la maladie; et l’analyse des approches préventives des maladies cardiovasculaires au Bénin met en lumière la difficulté à aborder des maladies asymptomatiques quand il faut les

dépister et les traiter avant qu’elles ne se manifestent. L’amélioration de la prise en charge des patients nécessite la formation des soignants, l’accès au traitement et une compréhension des connaissances, attitudes et pratiques de la population.

La troisième session réunissait des interventions concernant les patients en tant que participants dans les recherches et programmes liés à la santé. Julien Mancini a rapporté les résultats d’initiatives qui avaient pour but d’encourager la participation des “communautés” dans les essais cliniques et de créer une culture de la recherche clinique. Ces travaux avaient lieu dans un contexte où les notions de démocracie sanitaire, de décision partagée et de médecine participative ont émergé, surtout autour des patients touchés par le cancer. Les résultats des efforts pour mieux informer les patients et augmenter la litéracie en santé ont généré des progrès mais aussi des défis pour mieux répondre aux besoins qu’ont les patients d’information et de partage des résultats. La présentation de Didier Febvrel avait pour sujet la démocratie sanitaire et mettait en question la notion de sujet. En effet, le citoyen est à la fois usager des services, personne malade, et patient expert. L’amélioration de sa santé dépend d’autres secteurs et d’autres politiques que ceux liés à la santé, ce qui ramène à d’autres mécanismes démocratiques. L’information et la concertation des usagers est plus souvent mise en oeuvre que la décision participative et la réduction des inégalités.

Ces thèmes se retrouvent aussi dans la présentation d’Eve Bureau sur les conditions historiques de l’émergence de la notion de démocratie sanitaire. S’appuyant sur des exemples autour des myopathies, du cancer et du scandale du Mediator®, elle montre que la démocratie sanitaire engendre des conflits de savoir et de pouvoir, mais ne change pas nécessairement les rapports de domination entre patient et soignant. La perte de confiance liée aux controverses sur les médicaments et pesticides crée une perte de légitimité des experts et modifie les rapports avec le public. De plus, dans un contexte où les services publics sont menacés, l’importance de protéger les droits des patients semble diminuer et l’opposition entre expert et profane tend à être réduite, changeant ainsi les priorités. Les rapports entre professionnels et communautés étaient au centre de la présentation de Pascale Hancart-Petitet sur les efforts pour engager les patients et encourager les recherches participatives dans la lutte contre le VIH. Revenant sur l’historique de la recherche communautaire et partant de multiples expériences au Laos, la présentation a revu les approches qui peuvent être mises en oeuvre pour mieux impliquer les communautés et améliorer les résultats des programmes. En particulier, la présentation a mis l’accent sur les enjeux liés à la collaboration entre chercheurs et communautés, les enjeux méthodologiques liés aux modèles et outils, et les enjeux de la restitution.

La quatrième session avait pour sujet les nouveaux fronts thérapeutiques. Deux présentations portaient sur la qualité des médicaments. Céline Caillet a résumé quelques initiatives prises en réponse à des problèmes qui menacent la qualité des

médicaments, tels que la falsification, la négligence ou la dégradation des conditions de stockage et transport, avec des impacts sur la santé des populations, et le risque d’une perte de confiance envers le médicament et les systèmes de santé. L’étendue du problème est difficile à cerner, mais à la lumière de divers scandales, des dispositifs technologiques ont été proposés pour monitorer la situation. Des études de terrain portant sur les aspects d’information et de communication pourraient contribuer à mieux mesurer les problèmes et les prévenir. Carine Baxerres s’est penchée sur les marchés du médicament en Afrique afin de décrire le vécu des transactions informelles approvisionnées par les marchés formels, et d’analyser la qualité subjective du médicament. Elle propose une typologie de la valorisation des médicaments selon la provenance, le packaging et le prix et montre comment les catégories subjectives des médicaments varient selon le statut socio-économique, les problèmes de santé et le but de la prise de médicament. Ces facteurs émiques, ainsi que les discours sur la qualité influencent les comportements et les marchés et doivent être pris en compte pour améliorer l’accès et l’utilisation des médicaments.

Deux présentations traitaient de la notion de pluralisme médical et des enjeux sous- jacents à la régulation des médecines non-conventionnelles (MNC) et à leur évaluation scientifique. Patrice Cohen a rappelé que l’anthropologie peut participer à ce débat sur la régulation des MNC en analysant la place et le rôle de ces médecines

« autres » dans le système de santé, la manière de les catégoriser et les nommer (i.e. l’ingénierie sémantique dans le travail de légitimation) et leur acceptabilité sociale. Une analyse des diverses terminologies et de l’expérience de la rencontre entre les différentes médecines aux Etats-Unis montre l’ambiguïté des catégories et les défis de la légitimité des différentes approches. Une plus grande collaboration entre santé publique et anthropologie pourrait contribuer à une meilleure compréhension de la construction et de l’interprétation des médecines autres/ alternatives, ainsi que des enjeux de la légitimation et de la régulation. Bruno Falissard soutient que les médecines non-conventionnelles ont un écho médiatique considérable et qu’elles font l’objet de controverses au sein de la communauté médicale, notamment autour de la question de leur évaluation. Les débats autour de leur évaluation résultent, selon Falissard, des bases épistémologiques de la médecine occidentale et de la tension entre la pensée bernardienne et la pensée statisticienne, et aussi de l’opposition entre soins spécifiques (le médicament) et soins non spécifiques (le médecin), et de la domination du soin spécifique industriel dans les sociétés occidentales contemporaines.

Les deux autres présentations avaient pour sujet l’e-santé et la télémédecine, un vaste domaine de technologies et d’outils numériques. Jean-Charles Dufour maintient que, bien que les aspects technologiques semblent les plus importants, la eSanté dépend de facteurs méthodologiques, organisationnels et politiques et ses enjeux sont sociétaux et économiques. Il faut donc tenir compte de ces facteurs pour optimiser l’impact de la eSanté. Il souligne que les systèmes d’information en santé définissent « en creux » le patient comme un assuré, le client d’un service et un

individu responsable. Alexandre Mathieu-Fritz a décrit et analysé la manière dont la télémédecine fonctionne dans divers contextes organisationnels et transforme en profondeur le travail médical. Il montre comment en gériatrie, elle constitue des micro-collectifs qui se caractérisent par un travail d’articulation, de mutualisation des savoirs, de délégations de tâches permettant une montée en compétence des acteurs par la transmission des savoirs. En santé mentale, la télémédecine doit compenser la distance et maintenir un cadre thérapeutique fonctionnel, et fait émerger de nouvelles attitudes et pratiques médicales. En surveillance du diabète, le monitoring allège les contraintes physiques, matérielles sociales et symboliques du patient mais transforme aussi en profondeur le travail du patient.

La dernière présentation du séminaire proposait une réflexion sur la recherche interventionnelle en santé publique. Sur la base de trois projets de recherche interventionnelle en Afrique, Valery Ridde a mis l’accent sur l’importance des approches interdisciplinaires et des méthodes mixtes. Il constate cependant que l’interdisciplinarité est rare, que les recherches restent fragmentées et que des différences épistémologiques et méthodologiques apparaissent lors de la rencontre entre santé publique et anthropologie. Les modèles occidentaux dominent encore  les études d’évaluation malgré quelques efforts pour incorporer des concepts locaux tels que celui de ubunto en Afrique

Une dernière session a ouvert la discussion plus largement vers le public. De nombreux participants ont pris la parole et des échanges soutenus ont eu lieu jusqu’à la fin du séminaire. La participation dynamique du public et le fait que les participants sont restés en grand nombre jusqu’à la conclusion du séminaire on souligné l’utilité de cette initiative et ouvert des possibilités d’avancées interdisciplinaire.

• Ci dessous le programme du Séminaire AnthropoMed :

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